En milieu rural, les soins de santé primaire sont d’ordinaire assurés par des infirmiers du centre de santé communautaire local, lesquels bénéficient d’un soutien clinique de la part de médecins d’hôpitaux régionaux situés dans les grandes villes. Ces derniers se rendent périodiquement sur place par avion pour de courtes visites. Lorsqu’ils ne sont pas sur les lieux, ils assurent aux soignants sur le terrain des consultations par téléphone ou par le biais de systèmes de télémédecine. Si nécessaire, les patients sont transférés hors de la communauté par voie aérienne. ^[1]Lorsque ces transferts s’effectuent du fait d’une urgence, on parle de « medevacs », pour « Medical evacuation », c.a.d « évacuation médicale ».

Une telle organisation à deux niveaux garantit l’accessibilité des soins de base à toute la communauté, les cas les plus sérieux étant emmenés par avion vers des centres prodiguant des soins plus élaborés.

Cependant, pour qu’un tel système fonctionne efficacement, plusieurs conditions doivent être réunies :
– une communication interprofessionnelle fondée sur le respect mutuel;
– des recommandations claires pour guider la prise de décision clinique;
– un système de transport rapide et réactif.

Or des recherches qualitatives ont montré que ce n’était pas toujours le cas. Notamment, les soignants sur le terrain citent souvent les problèmes qu’ils rencontrent en matière de soutien clinique comme une cause d’insatisfaction majeure quant à leurs conditions de travail, ce qui contribue à un faible taux de rétention de ces personnels et à un turnover élevé.

C’est pourquoi, afin d’améliorer la continuité, la qualité et l’accessibilité des soins dans ces régions, il est important de comprendre les perspectives des professionnels concernés et la nature des problèmes auxquels ils sont confrontés.

C’est dans cette optique que les auteurs de cette étude ont procédé à une enquête pilote par questionnaire auprès d’infirmiers et de médecins des Territoires du Nord-Ouest (TNO). Territoires traditionnels des Premières Nations, à très faible densité de population ^[2]0,04 personnes par km², les TNO comprennent 11 langues officielles dont 9 langues indigènes outre l’anglais et le français. Inuits et métis y représentent 52% de la population, et constituent la majeure partie des patients des communautés extérieures à la capitale (alors que les soignants, pour la plupart, ne sont pas autochtones).

Yellowknife, Territoires du Nord-Ouest, Canada, la nuit
Photo: Natstradamus
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Dans cette enquête, les infirmiers se sont dits globalement satisfaits de leur pratique dans ce contexte, de la possibilité qu’ils avaient de communiquer avec d’autres prestataires de soins dans des délais acceptables, et de la liberté dont ils jouissaient dans leurs décisions cliniques.

Néanmoins, plusieurs ont fait allusion aux médecins des hôpitaux régionaux avec lesquels ils étaient en relation comme faisant preuve d’un « manque général de compréhension » des conditions dans lesquelles ils exerçaient, particulièrement du caractère limité de leurs effectifs et des soins qu’ils étaient en mesure de dispenser. Et certains faisaient état des problèmes occasionnés du fait d’un retard ou d’un refus de consultation de la part de médecins, alors qu’ils avaient à prendre en charge des patients « dans un état critique ou requérant un suivi approfondi. »

Par ailleurs, un soignant a reconnu que « les médecins à temps complet qui se déplaçaient dans les communautés étaient plus à même de comprendre les conditions de travail des infirmiers. Ils sont plus susceptibles de donner des conseils appropriés et de poser des questions pertinentes. » D’autres décrivaient les médecins officiant en centre régional comme « très accessibles » et « heureux d’enseigner ».

Un défi particulier est constitué par la personne présentant des troubles mentaux : « Le [centre de santé territorial] ne dispose que de dix lits. Si aucun lit n’est disponible pour le recevoir, le centre n’acceptera pas le patient du tout. (…) Les communautés sont laissées avec ce patient dans un état d’effondrement mental, et [le centre de santé territorial] ne se sent aucune obligation pour aider à trouver un placement plus au sud. (…) Notre autorité de santé a passé des HEURES au téléphone avec des hôpitaux du sud pour trouver un endroit où envoyer ces patients. Nous n’avons pas les ressources pour faire cela. »

En recevant des patients transférés depuis les communautés, 80% des médecins des centres régionaux ont reconnu que leurs instructions pour la prise en charge préalable au transfert avaient été convenablement comprises et mises en œuvre. Néanmoins, seuls 33% des médecins ont été d’accord pour dire que l’information clinique qui leur était communiquée par téléphone était claire et pertinente, et seuls 28% ont déclaré considérer ces données accompagnant le patient comme claires et concises, alors que presque la moitié (47%) ont été en désaccord avec une telle affirmation.

Pour ce qui est des transports, les TNO connaissent les mêmes difficultés que d’autres systèmes d’ambulance aérienne dans des régions isolées : ressources limitées, conditions climatiques imprévisibles, longues distances séparant parfois le patient à évacuer d’un endroit où il soit possible d’atterrir. L’une des données principales recueillies au cours de cette enquête a ainsi mis en évidence que l’échange d’informations entre prestataires sur l’état du patient et les conditions de l’évacuation, de l’appel initial à l’atterrissage, était d’une importance primordiale.

Les données de cette étude, en dépit d’un faible taux de participation ^[3]Vingt réponses de médecins, sur 104 invitations par e-mail (19%); 44 réponses d’infirmiers, sur 114 invitations (39%)., apportent des éclairages utiles sur des aspects de la pratique de personnels médicaux dans une région isolée et leurs enjeux pour le système de soins, à savoir une communication effective entre les soignants à différents niveaux du système et un transport des patients rapide et sûr.